Plan van aanpak

Hoe pakken we het aan?

medTzorg / FMMU zal binnen ons plan van aanpak garant staan voor de inzet van gekwalificeerde huisartsen met ervaring met de bijzondere doelgroepen, die 24/7 paraat staan om direct (volgens urgentieclassificatie NHG) een beoordeling en risicotaxatie ter plaatse of op de beoordelingslocatie te verrichten. De huisarts maakt een inschatting en stelt een diagnose. Vervolgens zal hij of zij, rekening houdend met de wensen en achtergrond van de patiënt, een plan opstellen en uitzetten.

De dienstdoende huisarts zal onderdeel uit maken van een team van 8 of 9 huisartsen, die afwisselend deze spoedzorg borgen, zowel tijdens kantooruren als tijdens de ANW-diensten. De dienstdoende huisarts is bereikbaar op een centraal meldnummer, zodat voor de organisaties duidelijk is waar ze terecht kunnen voor een snelle en goede beoordeling. In uitzonderlijke situaties waarbij de dienstdoende arts even niet bereikbaar is (bv. omdat hij of zij acute medische zorg aan het geven is of er is een storing bij de telefoonprovider) zal er ook altijd 24/7 een coördinerend huisarts bereikbaar zijn op een ander nummer.

In specifieke situaties kan onze huisarts altijd een psychiater, specialist ouderengeneeskunde, arts verstandelijk gehandicapten consulteren. En natuurlijk weten onze huisartsen ook altijd de lokale specialisten, werkzaam in de ziekenhuizen, te vinden en te raadplegen. Evenals de lokale crisisdiensten. Op deze wijze is de toegang tot en samenwerking met de 2de-lijnszorg geborgd. 

De dienstdoende huisarts zal ervoor zorgen dat er een verslag wordt opgesteld, zodat alle informatie gedocumenteerd wordt en bij de juiste hulpverlener terecht komt. Dit is eveneens van belang voor de monitoring van het project als geheel.

Waar worden verwarde personen opgevangen?

Afhankelijk van de problematiek die speelt zal de huisarts de verwarde persoon verwijzen naar de juiste instantie of een plan opstellen ten aanzien van de zorg die nodig is. Mocht er inderdaad sprake zijn van een (verdenking) psychiatrische stoornis dan kan de huisarts de lokale crisisdienst inschakelen en verzoeken een beoordeling en risicotaxatie te verrichten en indien nodig op te nemen. Bij ernstige verslavingsproblematiek zal de huisarts een verzoek kunnen doen tot detoxopname. De patiënt wordt dan overgedragen aan de verslavingszorg te Utrecht (Jellinek).

Korte en lange termijnplan

Indien er geen noodzaak is tot verwijzen, dan zal er een korte en lange termijn plan moeten worden opgesteld. Het korte termijn plan moet gericht zijn op stabilisatie van de situatie. Hierin zou bijvoorbeeld een time out opvanglocatie in kunnen voorzien. Samen met de patiënt zal gekeken worden waar de patiënt het meest mee geholpen is. Dit kan zijn het organiseren van zijn steunnetwerk (familie en/of vrienden) of een tijdelijke opname om even tot rust te komen. Verder  moet er sprake zijn van een optimale samenwerking tussen  eerstelijns hulpverleners (huisarts, verpleegkundige, verzorgende) en maatschappelijk werk.

 Vervolgens zal het lange termijn plan erop gericht moeten zijn de patiënt weer “op de rails” te krijgen. We zien hiervoor een rol weggelegd voor de maatschappelijk werkers. Deze kan de patiënt helpen de zorg te organiseren rondom deze patiënt. Zoals het inschakelen van de eigen huisarts, zodat deze de zorg kan overnemen of delegeren of ambulante zorg door het maatschappelijk werk.

Voorkomen terugval van verwarde personen

We zien de zorg voor deze verwarde personen dus niet alleen als een crisisinterventie, maar tevens als een aangrijpingspunt om de verwarde patiënten op een doeltreffende wijze in zorg te brengen en zo te voorkomen dat de patiënt terugvalt.

medTzorg / FMMU kan op verzoek van de eigen huisarts verwarde personen samen met de maatschappelijk werkers en SPV’ers weer in een positie brengen, dat zij grip hebben op hun leven en weer in de reguliere zorgverlening terecht kunnen.

Vroegtijdige signalering

Eenmaal in beeld is het van belang dat (zorg)professionals, zoals huisarts, politie, thuiszorg, maar ook familie en andere sociale contacten in overleg met de patiënt kunnen worden geïnformeerd. Op deze wijze zal door middel van vroegtijdige signalering voorkomen worden dat een patiënt recidiveert.

Ter voorkoming van recidief is het van belang dat de patiënt op zorgvuldige wijze in zijn eigen levensstructuur kan worden teruggebracht. De algemene dagelijkse structuur is de basis van een stabiel leven zonder ontsporingen. Herstel van balans begint bij regelmaat. Aandacht voor structuur, zoals een vast moment van opstaan en het nuttigen van maaltijden, met daarbij een bevredigende dagbesteding en stabiele woonomgeving.

Daarnaast kan hulp bij het vinden en onderhouden van sociale contacten en eventueel andere noodzakelijkheden, zoals bv. financiën op orde brengen, gewenst zijn.

De eigen huisarts kan hier een centrale rol bij spelen door vinger aan de pols te houden en zorg op maat te leveren door bv. te verwijzen naar de POH-GGZ of maatschappelijk werker.

Indien er vroegtijdig gesignaleerd wordt dat de patiënt toch dreigt te ontsporen of ontspoord, dan kan er altijd opnieuw een beroep gedaan worden op de poortwachter van de verwarde personen, namelijk de huisarts van medTzorg / FMMU. Deze is te bereiken via het centrale nummer of via de meldkamer.


[1] Artikel Volkskrant 31 januari 2017; Bauke Koekkoek, GGZ-onderzoeker; “ Noem ze geen verwarde personen” deel 1.

Artikel Volkskrant 31 januari 2017; Bauke Koekkoek, GGZ-onderzoeker; "Noem ze geen verwarde personen" deel 2